Formulaire d’adhésion

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Merci de votre intérêt à rejoindre le Réseau Canadien des Commotions-Canadian Concussion Network (RCC-CCN). Pour rejoindre le réseau merci de remplir ce formulaire.

Nous utiliserons les informations que vous fournissez aux fins suivantes :

Comprendre et décrire, dans l’ensemble, la composition du RCC-CCN
Aider à établir des priorités continues pour le RCC-CCN
Pour vous informer des opportunités de participer aux travaux du RCC-CCN
Pour vous envoyer des communications aux membres, telles que des mises à jour du réseau et des informations sur la réunion annuelle
Pour créer votre profil de membre RCC-CCN à inclure sur le site Web du RCC-CCN

Si vous avez des questions ou avez des problèmes avec le formulaire, contactez info@ccn-rcc.ca

Renseignements du profil

Prénom

Nom de famille

Addresse courriel

Compte Twitter

Province/ Territoire

Êtes-vous un stagiaire ou étudiant?

(p. ex. un étudiant de premier cycle, un étudiant de cycle supérieur, un stagiaire postdoctoral, un résident)

Oui

Non

À quel stade de la formation êtes-vous ?

Étudiant au premier cycle
Étudiant en médecine
Médecin résident
Étudiant à la maîtrise
Étudiant de doctorat
Stagiaire postdoctoral

Informations sur l’institution/ l’organisation

Affiliation institutionnelle primaire/ Organisation

Département et faculté

Poste / Titre d’emploi

Affiliation institutionnelle secondaire, s’il y a lieu

Dans quel secteur travaillez-vous ? (sélectionner tous ceux qui s’appliquent)

Services de santé provinciaux, territoriaux ou régionaux
Gouvernement
Organisme à but non lucratif
Réseau de soins primaires
Pratique privée
Université/ Établissement postsecondaire
Autre

Autre secteur professionnel

Quelles opportunités de formation souhaiteriez-vous voir proposées par le RCC-CCN ? (sélectionner tous ceux qui s’appliquent)

Présentations de recherche des stagiaires/étudiants et séances d’affiches
Séminaires en ligne/ panels de discussions/ clubs de lecture
Événements sociaux pour les stagiaires/étudiants et les chercheurs en début de carrière du RCC-CCN
Possibilités d’examen par les pairs
Partenariats de mentorat et de développement de carrière
Programme d’échange de stagiaires/étudiants
Autre

Autres possibilités de formation

Êtes-vous un chercheur en début de carrière ? (dans les 5 ans suivant votre première nomination)

Oui

Non

Quel niveau d’implication aimeriez-vous avoir avec le RCC-CCN ? (sélectionner tous ceux qui s’appliquent)

Je souhaite contribuer par le biais d’enquêtes et de groupes de discussion
Je veux participer à des groupes de travail et des comités de recherche si je le peux
Je veux participer à l’élaboration de matériel clinique, éducatif ou de sensibilisation.
Aucune de ces réponses

Commentaires

Des commentaires ou des suggestions sur l’implication que vous aimeriez avoir avec le RCC-CCN

Quels bénéfices espérez-vous recevoir de votre adhésion au RCC-CCN ? (sélectionner tous ceux qui s’appliquent)

Je serai plus au courant de la recherche et de la pratique actuelles sur les commotions cérébrales au Canada
Je serai plus au courant des possibilités de financement de la recherche
Je pourrai apporter mon point de vue sur le domaine des commotions cérébrales
J’aurai un forum pour diffuser mon travail
Cela contribuera à mon développement professionnel
Autre

Autres attentes

Accepter les communications

Acceptez-vous de recevoir les communications des membres du RCC-CCN, telles que les mises à jour du réseau et les informations sur la réunion annuelle ?

Oui

Non

Renseignements démographiques

Le CCN-RCC recueille des informations démographiques auprès des membres pour soutenir son engagement à atteindre une adhésion équitable, diversifiée et inclusive. Ces informations sont fournies sur une base volontaire. Elles seront confidentielles et ne seront pas visibles sur votre profil de membre

Pour toute question, préoccupation ou plus d’informations sur la collecte, l’utilisation ou la divulgation de vos informations personnelles, veuillez contacter info@ccn-rcc.ca

Quel âge avez-vous?

18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-79
80 ans et plus
Préfère ne pas répondre

Lequel des énoncés suivants décrit le mieux votre identité de genre actuelle ? (sélectionner tous ceux qui s’appliquent)

Homme
Femme
Genre queer/ Non-binaire
Autre
Préfère ne pas répondre

Autre type d’identité de genre

Vous identifiez-vous comme une personne en situation de handicap ?

Oui

Non

Préfère ne pas répondre

Laquelle des langues officielles parlez-vous couramment ?

Anglais
Français
Anglais et français
Préfère ne pas répondre

Je consens à partager mes informations pour révision par le CCN-RCC et publication sur le site Web

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